Современное интегративное консультирование и психотерапия - Мишлер Бишоп

Когда мы впервые встретились, я спросил, какие цели она ставит перед собой в терапии. Она ответила четким, твердым, но раздраженным голосом: «Держаться подальше от больницы!» До нашей встречи она дважды попадала в больницу, и каждый опыт был, по ее словам, «травматичным».

Как и большинство людей, страдающих настоящим биполярным расстройством, Би сопротивлялась этому ярлыку и тому, что она воспринимала как идентичность биполярного расстройства. Для нее это означало, что она сумасшедшая, и, что неудивительно, она не хотела, чтобы ее ассоциировали с такой идентичностью. Но у нее были и другие идентичности, которые она стремилась сохранить, хотя временами ей было очень и очень трудно это делать. Когда ей было лучше, она была очень дружелюбной соседкой и доброй. Когда же ей было плохо, она становилась раздражительной и неприятной в общении. Ее колкие, ехидные замечания отталкивали людей, и за эти годы она потеряла множество друзей.

Однажды на семинаре кто-то спросил доктора Эллиса, считает ли он, что РЭПТ может работать с людьми, страдающими психозами, и он ответил одним из своих остроумных замечаний: «Лучше, чем что-либо другое». Но затем он стал серьезным и отметил, что мы, люди в аудитории, можем быстро определить, кто является психотиком, «биполярником» или имеет другие серьезные проблемы с психическим здоровьем, мы интуитивно отстраняемся от таких людей и избегаем их. Таким образом, им остается дружить только с теми, у кого тоже есть серьезные нарушения. Но эти люди часто не знают, что такое быть друзьями. Поэтому нередко они остаются одни.

Би была такой же. Если у нее появлялся друг, им часто было трудно общаться. Иногда один из них так сильно злился на другого, что дружба заканчивалась. У нее остались только члены семьи и несколько старых школьных друзей.

Как почти все клиенты с биполярным расстройством, с которыми я работал, Би поначалу не могла смириться с тем, что ее нейрохимическая система ведет себя так нестабильно. То, как терапевт помогает клиенту принять серьезный диагноз, – это, пожалуй, больше искусство, чем наука.

Иногда клиенты с биполярным расстройством не могут представить, что с ними что-то не так. В такие периоды они хотят наслаждаться периодом «нормальности» и не хотят задумываться о своих проблемах. Чтобы помочь клиенту принять тот факт, что у него действительно серьезная и трудноразрешимая проблема со здоровьем, терапевту необходимы чуткость, сострадание и честность.

В состоянии депрессии у Би было так мало энергии, что она с трудом добиралась до моего кабинета. Ее сон был нарушен. Она засыпала в десять вечера, а затем просыпалась в час или два ночи и не могла снова заснуть до четырех или пяти утра, если вообще засыпала. Она отменяла визиты к врачу и пропускала встречи с друзьями, которые с энтузиазмом назначила неделю назад.

Она принимала шесть или семь лекарств, назначенных эндокринологом (от диабета), ревматологом, кардиологом и психиатром в разное время суток, и иногда, возможно, из-за каких-то суточных, недельных или месячных ритмов, которые мы пока не понимаем, у нее возникала плохая реакция на одно из них.

Когда она чувствовала себя лучше, она становилась более вспыльчивой, и ей приходилось быть осторожной, чтобы не вступать в споры, граничащие с драками, например, с подругой или фармацевтом. Она изо всех сил старалась практиковать предпочтительное мышление[11]: «Они не обязаны вести себя так, как, по моему мнению, они должны вести себя. Я не обязана добиваться этого».

Иногда Би просила дать ей домашнее задание, но, поскольку ей было трудно доводить что бы то ни было до конца, она редко его выполняла, что приводило к самокритике и самоуничижению. Следовательно, мне приходилось быть очень осторожным, придумывая домашние задания для нее и обсуждая «результаты» на следующей сессии.

Разговор о детстве очень помог Би. Когда она была маленькой, ее мать по крайней мере четыре раза попадала в больницу. Ее отец, напротив, был очень успешным, и Би хотела быть похожей на него. Когда ей это не удавалось, ей было полезно вспомнить, что ее мать боролась с той же болезнью. Я постоянно и последовательно убеждал ее быть мягче к себе, стараться не быть самокритичной и осуждающей. Я убеждал ее в том, что она делает все возможное в сложившихся обстоятельствах.

Когда она хотела меня видеть, я выкраивал время в своем расписании, чтобы встретиться с ней. Она приходила раз в месяц или раз в неделю, в зависимости от того, как себя чувствовала. Ее больше ни разу не госпитализировали. Она умерла от сердечного приступа у себя дома в 72 года.

Раскрывать и не раскрывать

Я прекрасно понимаю, почему психоаналитики и некоторые психодинамические терапевты не делятся со своими пациентами (не «клиентами»; эта модель возникла в медицине – Фрейд был врачом, психиатром и психоаналитиком) своей личной жизнью. Если бы я придерживался психоаналитической теории, я бы тоже ничем не делился.

Согласно первоначальной психоаналитической теории, подавляемые бессознательные агрессивные и сексуальные идеи – часто вызывающие отвращение у пациента и общества – являются скрытой причиной проблемы. Один из ключевых приемов, как вы знаете, заключается (или заключался – сейчас он используется нечасто, по крайней мере в США) в том, что пациент лежит на кушетке и смотрит в сторону (что очень важно) от психоаналитика, который сидит сзади и ведет записи. Цель состояла в том, чтобы клиент «переносил» мысли и чувства на терапевта, который выступал в роли своего рода чистого листа или экрана. Например, пациент мог перенести чувства ненависти и агрессии к своей матери, говоря, казалось бы, наугад (свободные ассоциации). Очень важно, чтобы психоаналитик был «чистым листом». Знание чего-либо личного о терапевте могло разрушить эффект. Поскольку КПТ и большинство других школ психотерапии, перечисленных в главе 2, не опираются на перенос, терапевту не нужно быть «чистым листом».

Для современных практиков Барнетт (Barnett, 2011) дает хорошее руководство по самораскрытию: «Рассказывайте о том, что с вами произошло и как вы с этим справились, только в том случае, если: 1) это произошло в довольно далеком прошлом и 2) вы успешно с этим справились. В противном случае не рассказывайте об этом».

Например, если я работаю с человеком, у которого есть проблемы с откладыванием дел, я могу сказать: «Раньше у меня был черный пояс по откладыванию дел, но теперь уже нет». Я рассказываю, что у меня была эта проблема много лет назад, чем четко даю понять, что проблема решаема. Это может повысить мотивацию клиента продолжать попытки решить