Все на своем месте - Оливер Сакс
– Надеюсь, это был действительно стероидный психоз, – сказал мистер К. – Потому что не исключен, к примеру, начинающийся Альцгеймер. Меня беспокоит, что нет определенного диагноза. Дело только в стероидах, или есть что-то более серьезное?
Если у него в самом деле есть неврологическое заболевание, временно демаскированное или разбуженное стероидами, не угрожает ли оно ему по-прежнему, не приведет ли к деменции? И жена, и муж говорили о «засаде» и пытались понять: можно ли сделать что-то еще, чтобы обрести уверенность и получить окончательный диагноз.
Я не мог дать им ответ – случай был очень странный. В неврологической литературе шел диспут, существует ли вообще «вызванная стероидами деменция», и если существует, каков прогноз: в одних случаях сообщалось о выздоровлении, в других – нет.
Не в силах предложить мистеру К. окончательный диагноз, но видя явное улучшение его состояния, я посоветовал ему продолжать нормальную деятельность, надеясь, что работа, требующая постоянных разъездов, принятия сложных решений и ведения переговоров, придаст ему уверенности, обновит самоощущение и добавит оптимизма. Когда мы встретились еще через полгода, он рассказал, что в самом деле работает не покладая рук:
– Болезнь сильно ударила по моему бизнесу. Пытаюсь все восстановить.
Я не терял мистера К. из виду; в мае 2006-го – через пять лет после странной атаки деменции – он показал на тестах высочайший уровень умственной деятельности по всем показателям. Недавно он вернулся из поездки по Европе и Турции; планирует открыть филиал в Дубае. Мистер К. кратко рассказал захватывающую историю о торговле мехом и заявил, что намерен развить идею с интернет-музеем.
– И абсолютно никаких напоминаний о прошлом, – добавил он. – Как будто ничего и не было.
Деменцию часто рассматривают как необратимый процесс. И в самом деле, в контексте нейродегенеративных заболеваний так оно и есть. Однако встречаются деменции очень серьезные, напоминающую болезнь Альцгеймера, но при этом обратимые. Они нередко наблюдаются у пожилых людей, когда неправильная диета и дефицит витамина B12 приводят к угнетению нейронов. Во многих случаях таких обратимых деменций – из-за метаболических или токсических нарушений, из-за пищевого дисбаланса, даже из-за психологических стрессов – необходимо интенсивное применение стероидов. И здесь знак опасности – вызываемое стероидами чувство крайнего благополучия, эйфория, которую мистер К. быстро распознал и с которой не нашел сил бороться.
Чай и тосты
Терезе было далеко за девяносто, когда в 1968 году она поступила в больницу «Бет Абрахам». Лет с девяноста ее начала одолевать прогрессирующая деменция, хотя с помощью племянницы и приходящей сиделки (Тереза жила одна) вела относительно независимый образ жизни. Но питалась плохо: жила, как рассказала мне ее племянница, на «чае с тостами». И теперь страдала от спутанности сознания и от недержания.
У Терезы не наблюдали приступов или припадков, первичный диагноз – «сенильность» или СДАТ («сенильная деменция альцгеймеровского типа») – прогрессирующее и неизлечимое состояние. Общее и неврологическое обследования не показали никаких дополнительных отклонений, результаты анализов крови были в пределах нормы. Однако меня смутили слова «чай с тостами», и я назначил анализ не совсем обычный – на содержание витамина B12 в сыворотке крови. Нормальный уровень B12 – от 250 до 1000 единиц; у Терезы он составлял всего 45.
Такое состояние, пернициозная анемия, иногда обусловлено аутоиммунным заболеванием, но чаще вызвано строгой вегетарианской диетой. Когда-то стандартным средством от этой анемии были инъекции печеночного экстракта, поскольку с 1920-х годов известно, что животная пища, особенно печенка, в состоянии предотвратить, остановить или обратить то, что рассматривали как болезнь дефицита – хотя конкретный фактор, делающий мясо, и особенно печень, таким эффективным, был еще неизвестен (Джордж Бернард Шоу, убежденный вегетарианец, получал инъекции печеночного экстракта и с его помощью дожил до девяносто четырех, активный и плодотворный до самого конца).
Постоянные попытки выделить из печени противоанемический препарат увенчались успехом в 1948 году; и в тот же год – мне было пятнадцать – мы от школы отправились в ту самую лабораторию, где этот препарат впервые был получен из печени (почти как радий был получен из урановой смолки). Нам рассказали, что этот препарат – витамин B12, или цианокобаламин, сложное органическое соединение с атомом кобальта в центре молекулы; препарат обладает тем же красивым розово-красным цветом, что и простые неорганические соли кобальта. Это открытие позволило определять уровень витамина B12 в крови пациента и при необходимости лечить – с помощью «красного витамина»[19].
Кинньер Уилсон, невролог-энциклопедист, еще в начале двадцатого века обнаружил, что пернициозная анемия может вызывать только деменцию или психоз, без сопутствующей анемии, или нейропатии, или дегенерации спинного мозга – и тогда деменция или психоз обратимы с помощью инъекций печеночного экстракта, в отличие от тех случаев, когда в спинном мозге в результате аутоиммунного заболевания происходят необратимые структурные изменения[20].
Так ли обстояло дело с моей старушкой? Окажется ли обратимой ее деменция, если мы пропишем витамин B12? К нашей радости и к удивлению (мы ведь полагали, что помимо дефицита B12 у нее еще и болезнь Альцгеймера), Тереза начала поправляться после еженедельных инъекций B12. К ней вернулись живость и память; она начала каждый день посещать библиотеку: сначала проглядывала газеты и журналы, а потом читала книги – романы и биографии; она читала впервые за пять лет. Тереза также вновь взялась за кроссворды, которые прежде обожала. После полугода инъекций витамина B12 она полностью восстановилась и вполне могла сама о себе заботиться. Тут она высказала пожелание выписаться и вернуться домой.
Мы согласились, хотя предупредили о необходимости полноценной диеты, регулярной проверки уровня B12 и – в случае необходимости – инъекций.